在宅歯科診療推進室 連絡フォーム 在宅歯科診療推進室 連絡フォームです。お手数ですが下記に必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。 基本情報 必須患者氏名 必須ふりがな 必須性別 男 女 必須生年月日 -年号- 明治 大正 昭和 平成 令和 / -月- 123456789101112 / -日- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 主たる介護者 必須氏名 必須続柄 必須電話番号 緊急連絡先 必須氏名 必須続柄 必須電話番号 必須主訴 歯が痛い 歯が欠けた 歯茎が痛い 歯茎が腫れている 歯茎が出血している 入れ歯が壊れた 入歯の具合が悪い 入歯を新しく作りたい 被せ物や詰めたものが取れた 口腔ケア希望 その他 必須歯科医院に通院できない理由 必須医療保険の種類 国民健康保険：本人 国民健康保険：家族 社会保険：本人 社会保険：家族 後期高齢者 生活保護 その他 必須訪問希望の曜日・時間帯 曜日 -選択- 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 時間帯 -選択- 8時頃 9時頃 10時頃 11時頃 12時頃 13時頃 14時頃 15時頃 16時頃 17時頃 18時頃 19時頃 20時頃 医院情報 かかりつけ歯科医 最近受診した日 主治医 病院・医院名 担当医師名 電話番号 FAX番号 既往歴及び現在かかっている疾患 脳血管障害 心疾患 高血圧 骨折 糖尿病 肝炎 腎不全（透析） 要介護度 要支援 -選択- 1 2 要介護 -選択- 1 2 3 4 5 患者さんの状態 寝たきり 寝たり起きたり（15分程度座れる） 車椅子で移動できる（自力） 車椅子で移動できる（介助） 座位保持 できる 自分で支えれば可 支えが必要 できない 移乗 介助されていない 見守り等 一部介助 全介助 移動 介助されていない 見守り等 一部介助 全介助 認知症高齢者の日常生活自立度 自立 I IIa IIb IIIa IIIb IV M 特記事項 入力くださった方 ※連絡票に入力された個人情報は目的以外には使用いたしません。 必須氏名 必須続柄 必須電話番号 FAX番号 必須メールアドレス（半角） ※確認メールをお送りしますので、お間違いの無いようお願いします。 所属事業所名 職種名
